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| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | ピーク目指すが無理はしないで途中下山することもあり | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 無線435.860, GPS, ショベル, プローブ, スノーソー, ビーコン, アイゼン, クトー, シール, 着替え, 防寒具, ゴーグル, サングラス | | 共同装備品 | 車3台 |
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