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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 【1/25】
8:05 登山口8:05 - 9:25 笹原峠(休10) - 9:50 小倉山 - 10:10 養老山(休10) - 10:35 小倉山(休30) - 11:15 笹原峠 - 12:10 登山口(休10)
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, 長袖シャツ, アンダーウェアー, 冬用パンツ, ニット帽子, 冬用グローブ, サングラス, ゲイター, ネックカバー, バラクラバ, 雨具, アイゼン, ヘルメット, ヘッドランプ（予備単３電池）, モバイルバッテリー, コンパス, 笛, クマ鈴, 筆記具, 財布, 保険証, ティッシュ, ウェットティッシュ, タオル, 携帯電話, 防寒着（フリース, ダウン等）, ストック, トイレセット, 時計, 水筒, カトラリー, 日焼け止め, バンドエイド, 常備薬, エマージェンシーシート, ゴミ袋, 予備タオル, 予備靴下, カイロ, 飲料（お茶・スポーツドリンク）, 水（夏3L・冬1.5L）, 昼ご飯, 行動食（おやつ）, 非常食, コーヒー, アクエリアスパウダー, 山専ボトル（お湯） | | 共同装備品 | ロープ, ハーネス, ２万５千分の１地形図, 山と高原地図, 計画書, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ナイフ, ラジオ, 虫除け, ポイズンリムーバ, アルコール消毒液, ダクトテープ |
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