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| 山行目的 | スノーモンスターに会いに行く | | 集合場所・時間 | 09:00 ゴンドラ山麓駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 第4クワッドリフト - 10:50 西大巓 11:00 - 11:45 西吾妻避難小屋 - 12:25 西大巓 12:35 - 13:35 ゴンドラ山頂駅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウターシェル, インサレーション, グローブ, 予備グローブ, バラクラバ, スパッツ, サポーター, スノーシュー, アイゼン, ピッケル, ショベル, 山専ボトル, ライター, ナイフ, 行動食, サプリメント, ハイドレーション, ロールペーパー, ツェルト, サバイバルシート, 地形図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, カイロ, モバイルバッテリー, ヒトココ, 無線機, サングラス, ゴーグル, タオル, ストック, デジタルカメラ |
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