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| 山行目的 | 冬山観光 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山センター - 11:18 西穂山荘 11:28 - 13:16 西穂独標 13:36 - 14:48 西穂山荘 15:08 - 16:20 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 滑落、凍傷に注意。アイゼンの引っ掛けによる転倒注意。
視界不良時の進路確認を怠らない。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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