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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 中宮ゲート 3時 | 行動予定
（自由記述） | 中宮ゲート3時30分 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋(ガイド 防寒テムレス）, インナー手袋, 予備手袋(防寒テムレス インナー手袋）, 防寒着(化繊ダウン）, バラクラバ(厚手 薄手）, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン（電池確認）, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備ヘッドランプ, 予備電池（スマホ用モバイルバッテリー 単3 単4） GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 細引き×２, ダクトテープ2巻, ビニールテープ, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ウィペット, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, シールワックス, スクレイパー, ストラクチャーブラシ, クトー, ヘルメット, ココヘリ, 地獄ゴーグル, お湯500ml, 水500ml, ホット紅茶500ml, アイゼン, ロールペーパー, スリング（120mm 60ｍｍ）, カラビナ2枚, 安全環付き2枚 |
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