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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 広沢寺温泉入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 82m地点 - 08:49 90m地点 - 10:09 鐘ヶ嶽 10:19 - 10:54 山神隧道 - 11:19 156m地点 - 11:24 広沢寺温泉 - 11:39 90m地点 - 11:43 82m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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