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| 山行目的 | 体力維持 | | 集合場所・時間 | 0430川越発 | 行動予定
（自由記述） | 0700 西黒尾根登山口 0930 ラクダの背(ラクダのコブ) - 0940 ラクダのコル - 1030 ザンゲ岩 1130 谷川岳（トマノ耳） 1200 谷川岳（トマノ耳） - 1230 谷川岳・肩の小屋 13:24 - 1500 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 天神平より下山 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 30メートルロープ |
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