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| 山行目的 | 真冬の貴婦人の撮影 | | 集合場所・時間 | 赤沼茶屋駐車場・ＡＭ5:00
| 行動予定
（自由記述） | 小田代＆戦場ヶ原散策
5：00赤沼茶屋-6：00小田代ケ原7：30-10：00赤沼茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は中止 | | 注意箇所・注意点 | １月31日が悪天の場合
２月８日に変更
| | 食事 | 出来れば・・朝カレー・・（メチャ辛い・・）でも・激辛はダメ！
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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