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| 集合場所・時間 | ■茅野駅前に前泊
■茅野駅よりアルピコバスで渋の湯まで | 行動予定
（自由記述） | ■ 08:00 渋ノ湯 - 10：00黒百合ヒュッテ- 10:15 中山峠 - 11:15 東天狗岳 11:40 - 12:30 中山峠 - 12:45 黒百合ヒュッテ- 14：00渋ノ湯
★余裕があれば西天狗岳にも行く予定。
| | 食事 | ■昼食はおにぎりとパン
■非常食としてコンデンスミルク
■あたたかい紅茶持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 温度計(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ(2), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), ワカン(1), ピッケル(1), スパッツ(1), 手袋(3), ストック(1), ビニール袋(1), 替え衣類(1), ﾊﾞﾗｸﾗﾊﾞ(1), 帽子(1), ゴーグル(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 割りばし(1), サングラス(1), 時計(1), 非常食(1), カイロ(5), ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞｷｯﾄ(1), カメラ(2), ダウン(1), １２本爪アイゼン(1), チェーンスパイク(1), ﾂｴﾙﾄ(1), ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ(1), ｴｱﾏｯﾄ(1) |
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