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| 山行目的 | 富士山が見たい | | 集合場所・時間 | 大月駅改札口 8:10 | 行動予定
（自由記述） | 小寺バス停 09:01 - 09:05 佐野峠入口 - 11:25 西原峠 11:51 - 12:37 佐野山 12:39 - 12:47 佐野峠 12:57 - 13:53 奈良倉山 14:21 - 14:59 佐野峠 - 15:05 佐野山 15:06 - 15:28 西原峠 15:35 - 16:42 佐野峠入口 16:46 - 16:47 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼンは必須、防寒着はしっかりと | | 食事 | 昼食用の携帯食（カップラーメン、パン）、テルモスのお湯と５００MLペットボトル | | その他 | こだま登山部にて参加 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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