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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 前日夜発、長野市内公園車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 0400 戸隠キャンプ場 - 0420 弥勒尾根コース分岐 - 0700 五地蔵山 - 0800 八観音 - 1000 高妻山 - 1100 八観音 - 1130 五地蔵山 - 1330 弥勒尾根コース分岐 - 1430 戸隠キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープは同ルート下降 | | 注意箇所・注意点 | ラッセル必至。
高妻山への尾根乗り上げ直下、下山時は滑落注意。 | | 食事 | 行動食、非常食、昼食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シェル類: 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サングラス(ゴーグル)
小物類: ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, カメラ, ココヘリ
大物類: ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ワカン(スノーシュー), ストック, ビーコン, スコップ, ゾンデ
食事類: 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性） | | 共同装備品 | ロープ30m1本 |
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