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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場発8:30-9:00パークセンター駐車場
パークセンター駐車場12:40-13:20自宅駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 根本登山口 - 09:46 飯綱神社 - 09:57 城山 10:57 - 11:04 飯綱神社 - 12:37 根本登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25000地形図, GPS, 笛, 鈴, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 弁当, 敷物 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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