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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 小淵沢駅9時頃ピックアップ | 行動予定
（自由記述） | 10:30 観音平 - 11:00 展望台 - 11:35 雲海展望台 11:45 - 12:35 押手川 - 14:00 編笠山 14:10 - 14:30 青年小屋（1泊）
07:00 青年小屋 - 08:30 権現小屋 - 09:40 青年小屋 10:00 - 10:55 押手川 - 11:35 雲海展望台 11:45 - 12:30 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | テントとコンロ |
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