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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 駐車スペースには10台ほど停車可能 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅中山峠 08:00 - 12:30 喜茂別岳 12:45 - 13:30 見晴し台 - 14:30 黒橋駐車位置
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板 |
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