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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 6：30中ノ湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 スタート地点 - 15:00 ポイント
7：00中ノ湯
12：30焼岳南峰
15：00中ノ湯 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り山スキー用具一式+クトー, アイゼン |
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