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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場発9:00-10:00寄
寄14:00-自宅駐車場15:00
| 行動予定
（自由記述） | 10:00 寄 - 11:20 シダンゴ山 12:20 - 12:30 684m地点 - 13:15 489m地点 - 13:20 宮地山 - 13:25 489m地点 - 14:00 寄 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, GPS, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アルミシート, 行動食, 弁当, 敷物 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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