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| 山行目的 | １１日 蓼科のサブプランとして計画 | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | 車山肩ー車山ー蝶々深山ー車山肩
| | 食事 | 行動食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ゾンデ, ビーコン, スノーシュー, ジェットボイル, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計, サーモス, トランシーバー | | 共同装備品 | ７ｍｍ×１０ｍ |
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