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| 山行目的 | 冬季日光白根山登頂 | | 集合場所・時間 | 08:30 日光白根山ロープウェイ展望台 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 展望台 - 10:00 避難小屋 10:10 - 12:00 白根山 12:30 - 13:10 2298m地点 13:20 - 13:40 七色平 - 14:12 六地蔵 - 14:35 展望台 | | その他 | やまきふ共済会 Y0025458008 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | アイゼン, ピッケル, コンパス, ヘッドランプ, 日焼け止め, 行動食 |
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