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| 集合場所・時間 | 名郷スタート、浦山大日堂ゴール | 行動予定
（自由記述） | 名郷 08:25 - 10:48 逆川乗越 - 11:09 橋小屋ノ頭 11:10 - 11:26 ヤシンタイの頭 - 11:45 滝入ノ頭 12:14 - 13:26 鳥首峠登山口 - 13:39 浦山大日堂BS 13:45 - 13:48 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 蕨山稜線から滝入りの頭までの一般道以外はVR |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, タオル, ストック, 20mロープ, 8環, カラビナ, スリング |
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