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| 集合場所・時間 | 07:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩待峠 - 08:00 山ノ鼻 - 10:30 2098m地点 - 11:00 至仏山 11:30 - 12:05 小至仏山 - 12:25 悪沢岳分岐 - 12:45 1921m地点 - 13:35 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, モバイルバッテリー, GPS（スマートフォン）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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