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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 尾瀬戸倉スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 07:03 富士見下 - 09:51 富士見小屋 - 09:58 富士見田代 - 10:18 アヤメ平 - 11:35 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 一本道であるためエスケープルートなし | | 注意箇所・注意点 | アヤメ平手前の斜面は雪庇が張り出している箇所があるため、そちらへは行かず樹林帯を上る形になる。山行計画図は自動で線を引いたため、アヤメ平の東側を巻いて登るような形になっているが、冬季は雪崩の危険があるため帰り道の予定ルートと同じ場所（樹林帯）をスキーで登ることとする。 | | 食事 | 食事についてはコンビニでカップラーメンをとおにぎりを調達し、水筒のお湯をつかって作る | | 計画書の提出先・場所 | 家族へ送付 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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