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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 9:00 札幌発
10:00 豊羽鉱山駐車位置 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 豊羽鉱山駐車位置 - 12:00 美比内山 - 14:00大沼山 - 14:45千尺高地15:00 - 15:20 長尾山 - 15:45 千尺高地 - 16:45 下山 | | その他 | 定山渓温泉、小金湯温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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