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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 川越4:00発、仏岩ポケットパーク駐車 | 行動予定
（自由記述） | 仏岩ポケットパーク 06:00 - 06:30 赤谷越 06:30 - 08:15 鍋クウシ山 - 10:00 三岩山 10:00 - 11:00 阿能川岳 11:20 - 12:00 三岩山 - 13:10 鍋クウシ山 - 14:15 赤谷越 14:20 - 14:35 ゴール地点 ポケットパーク
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート引返し | | 注意箇所・注意点 | 標識は有りませんがテープはあります
岩峰数ヶ所巻く時は注意ですし10mロープ1ヶ所必要な場所があります | | 食事 | 昼食、行動食、非常食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会、群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本装備:長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 予備靴下, 予備着替え, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ワカン
食料:昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）
その他:ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ロープ30m |
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