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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 大洞 - 09:21 黒檜山登山口 09:31 - 11:14 黒檜山 11:34 - 12:20 駒ケ岳 12:40 - 13:21 大洞 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 昼食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､ 応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン）, 軽アイゼン（チェーン＆10本）, 防寒着（ ダウン）, 山用水筒 |
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