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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:20 石割山ハイキングコース入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 石割山ハイキングコース入口 - 09:30 1006m地点 - 10:10 富士見平 - 10:35 石割神社 - 11:00 石割山 11:30 - 12:05 1294m地点 - 12:10 平尾山 - 12:15 1294m地点 - 12:20 平尾山 - 12:25 1226m地点 - 12:55 大平山 - 13:20 1159m地点 - 13:30 1163m地点 - 13:40 1093m地点 - 14:05 大出山入口 - 14:20 ホテルマウント富士入口 | | 緊急時の対応・ルート | ・往路を下る
・大平山下山コースが近ければそこから湖に下る | | 注意箇所・注意点 | 低体温症、エネルギー不足 | | 食事 | 昼食、行動職（おやつ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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