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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 天神橋に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 天神登山口 08:00 - 12:00 飯士山 12:30 - 14:00 川原スキー場
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート引返し | | 注意箇所・注意点 | 雪のゆるみ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会、新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本装備:長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘルメット, ハーネス, 確保器, 下降器, セルフビレイコード, 環ビナ, スリング, 捨て縄
食事:昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）
その他:ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ロープ30m |
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