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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 7:00 栂池高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 栂池自然園駅
10:00 天狗原
11:30 白馬乗鞍岳
13:00 船越の頭
14:00 栂池自然園
15:00 栂池駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 視界、風、雪面の状況次第で天狗原or白馬乗鞍岳より引き返し | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | ウェア上=青、下=赤、ザック=黒 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アルパインウェア, ダウンジャケット, インナー(上), インナー(上, 予備), 防寒着(上), パンツ, インナー(下), インナー(下, 防寒着(下), ニット帽, フェイスマスク, ネックウォーマー, インナーグローブ, アウターグローブ, 靴下, タオル, ゴーグル, サングラス, 登山靴, アイゼン, ウィペット, ザック, ストック, シャベル, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 携帯電話, 携帯電話用充電器, カメラ, ヘッドライト, 電池, 昼食, 行動食兼非常食, 飲料, 水, ナイフ, 石付ライター, ビーコン |
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