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| 山行目的 | 体力Up | | 集合場所・時間 | 飯能 8:20 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 飯能 飯03-2 名郷行
09:09 河又名栗湖入口
09:40 白谷橋
11:10 岩茸石
11:40 権次入峠
13:00 棒ノ嶺(棒ノ折山)
13:15 権次入峠
13:40 岩茸石
15:17 河又名栗湖入口 飯03-2 飯能駅行
16:01 飯能着
| | その他 | チェーンスパイクでもOK |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（に）, コンパス（に）, 笛（に）, 計画書（に）, ファーストエイドキット（に）, ジェットボイル（の）, 水２ℓ（に） |
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