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| 山行目的 | 冬山登山 | | 集合場所・時間 | 富士見高原スキー場・登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 富士見高原リゾート駐車場 07:00 - 07:06 富士見高原登山口 07:12 - 07:30 五叉路分岐 - 07:38 盃流し - 08:09 臼久保岩小屋 08:17 - 11:07 編笠山 11:16 - 11:28 青年小屋 11:30 - 11:37 乙女の水 - 12:40 西岳 13:30 - 14:01 林道出合 - 14:28 不動清水 14:41 - 14:46 五叉路分岐 - 15:02 富士見高原リゾート駐車場
| | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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