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| 山行目的 | PH 写真 | 行動予定
（自由記述） | ０７００ 裏磐梯スキー場
０８３０ イエローフォール
１０３０ 弘法清水
１１３０ 磐梯山
往路戻る
１５００ 裏磐梯スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 12時到達で撤退開始
天候次第では翌４日（水）に日程をスライド | | 食事 | 食事／カップ麺１ おにぎり２ ゼリー飲料４
行動食／お菓子 ゼリー飲料２
予備食／カロリーメイト アルファ米１ | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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