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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:04上毛高原駅発 谷川岳ロープウエイ行きバス
| 行動予定
（自由記述） | 09:35 天神平 - 10:05 天神峠 - 10:20 1403m地点 - 10:50 熊穴沢避難小屋 - 11:35 天狗の留まり場 - 12:20 1952m地点 - 12:30 オキノ耳 13:00 - 13:10 1952m地点 - 13:45 天狗の留まり場 - 14:15 熊穴沢避難小屋 - 14:40 1403m地点 - 15:05 天神峠 - 15:25 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 強風、悪天候時は引き返し登らない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ピッケル |
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