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| 山行目的 | 茶野と近江百山の万野登頂 | | 集合場所・時間 | 自宅 6:15発
登山口付近までは約1時間30分 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 10:35 茶野 10:45 - 10:58 桜峠 - 11:57 ミノガ峠 12:27 - 13:10 大見晴 13:20 - 13:39 万野 - 15:04 大君ヶ畑 - 15:12 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各自持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト、自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | JETBOIL |
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