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| 山行目的 | 山小屋泊PH | | 集合場所・時間 | ＜集合日時＞
06:20 矢野口（湯）
06:30 調布（林）
＜到着予定＞
10:30 あだたら高原スキー場（奥岳登山口）
| 行動予定
（自由記述） | ■1日目
11:00 奥岳登山口（スタート） - 13:00 勢至平分岐 - 14:00 くろがね小屋
■2日目
08:00 くろがね小屋 - 09:30 安達太良山 - 11:30 奥岳登山口（ゴール）
| | 注意箇所・注意点 | 強風・悪天の場合は小屋泊のみ | | 食事 | ＜１日目＞
朝：コンビニなどで適当に
昼：行動食
夕：小屋食（くろがね小屋）
＜２日目＞
朝：小屋食
昼：行動食（くろがね小屋） | | 計画書の提出先・場所 | 本計画書を印刷して、現地の登山ポストへ投函。 | | その他 | 下山後はどこかの温泉へ（未調査） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え(風呂用具), ザック, スノーシュー, アイゼン12本爪, ストック, ピッケル(任意), ゲーター, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒(保温性), 食器, ライター, 地図(地形図), 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, カメラ, 足先ホッカイロ | | 共同装備品 | ガスバーナー(y), コッヘル(y), ツェルト(y+k), 日焼け止め(h) | | 装備備考 | シリセする場合はケツゾリあったほうがいいかも
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