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| 山行目的 | 自己鍛錬 | 行動予定
（自由記述） | 1/2塩川小屋4：00発
1/3下山は16：00目標 | | 緊急時の対応・ルート | 天気は良いでしょう。駄目なら駄目で帰ります。
稜線上の風に注意位でっすね。 | | 食事 | ３日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ダウン上下 |
スパッツ |
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手袋 |
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ストック |
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ビニール袋 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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アイゼン |
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ピッケル |
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スノーシュー |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
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インナー手袋 |
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目出し帽 |
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ゴーグル |
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スノーソー |
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新聞紙 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル（鍋） |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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ポリタンク |
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車 |
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