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| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 栂池パノラマウェイ 自然園駅 08:56 - 11:14 風吹大池方面分岐 - 12:43 風吹大池方面分岐 - 12:58 栂池パノラマウェイ 自然園駅 13:03 - 13:19 栂池パノラマウェイ 栂大門駅 - 13:23 ゴンドラリフト栂の森駅
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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