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| 山行目的 | 一度で二度百名山�� | 行動予定
（自由記述） | 06:00 菅沼登山口 - 08:20 弥陀ヶ池 08:40 - 08:50 2298m地点 09:00 - 10:15 白根山 10:45 - 11:45 避難小屋 11:55 - 12:10 2172m地点 - 12:25 五色沼 - 12:40 弥陀ヶ池 12:50 - 14:20 菅沼登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 西方向に進みロープウェイで下山 | | 食事 | 各自持参 | | その他 | 前日は白根山東側の湯元キャンプ場か、菖蒲が浜キャンプ場に泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 帽子, 手袋, 保険証, 飲料, ティッシュ, トイレットペーパー(食器拭き用兼ねる), キレイキレイ(赤ちゃん用お尻拭き可), タオル, 携帯電話, 登山計画書, 雨衣, 防寒着, ストック, 替えの下着, 時計, 非常用コンロ(エスビット), 非常食(ポップコーンorクスクス), 食料, コッヘル, バーナー, 余り物調味料キット, まな板, テント, 寝袋, スリーピングマット, ハンガー, サンダル, 酒♪, 行動食, 楽しむ心 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 地形図, コンパス, 笛 |
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