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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 平湯ＩＣ | 行動予定
（自由記述） | 7：30 久手牧場前Ｒ158駐車帯（入山）
9：30頃 夫婦松
12：00頃 大崩山山頂
12：30頃 大崩山北面上・２３６５
13：00頃 大崩山北東尾根上2060ｍ二つピーク
13：15頃 大崩山北東尾根上・1906
13：30頃 大崩山北東尾根上・1504付近
13：40頃 平湯キャンプ場駐車場（下山） | | 緊急時の対応・ルート | 乗鞍スカイラインまたはトヤ谷本谷右岸尾根経由乗スカ平湯入口 | | 注意箇所・注意点 | 大崩山北面上・２３６５北東面沢の雪崩 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 | | その他 | 同行者1名 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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