| 山行目的 | マルチピッチクライミング | | 集合場所・時間 | 野里5:30集合 | 行動予定
（自由記述） | 大曲 06:00 - 06:30 三峰南東壁基部 09:26 - 11:30 地蔵岳 12:21 - 12:39 虹ヶ滝 12:58 大曲 - 13:01 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, くつひも, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, ルベルソ, カラビナ, スリング, ロープスリング, PAS+環付, ルベルソ+環付2 | | 共同装備品 | シングルロープ５０, アルヌンｘ５, カム#4#3#2.5x2#2#1#0.75#0.5 |
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