| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 パルコールスキー場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 パルコールスキー場 - 08:40 1652m地点 - 10:05 浦倉山 - 10:55 2172m地点 - 11:35 2249m地点 - 11:55 2328m地点 12:25 - 12:40 2249m地点 - 14:10 茨木山 - 15:00 茨木吾妻山歩道入口（四阿山登山口） - 15:05 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 登山してきたルートに引き返す | | 食事 | 昼食、行動食、非常食を用意する | | 計画書の提出先・場所 | 登山時に登山ポストに投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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Tシャツ |
1 |
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ソフトシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
2 |
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グローブ |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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日よけ帽子 |
1 |
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着替え |
1 |
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靴 |
1 |
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予備靴ひも |
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サンダル |
０ |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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サブザック |
1 |
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昼ご飯 |
1 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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調理用食材 |
０ |
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調味料 |
０ |
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飲料 |
1 |
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ハイドレーション |
０ |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ |
１ |
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コッヘル |
1 |
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食器 |
０ |
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調理器具 |
０ |
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ライター |
2 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
０ |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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GPS |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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針金 |
1 |
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常備薬 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ロールペーパー |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
１ |
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ツェルト |
1 |
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ストック |
1 |
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ナイフ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポール |
０ |
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テント |
０ |
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テントマット |
０ |
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シェラフ |
０ |
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ヘルメット |
０ |
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